甲方： ，性别，汉族， 年 月出生，住 ，身份证号码为 ，联系电话： 。

　　乙方： ，性别，汉族， 年 月出生，现住 ，联系电话 。

　　年 月 日晚上，甲、乙双方在 地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、乙方XXX一次性支付医疗费人民币 元(大写： 元整)给甲方XX。

　　二、甲方XX今后左眼出现任何问题均与乙方XXX无关。

　　三、甲方XX今后不得再因此事追究乙方XXX的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方： 乙方：